Para poder
diagnosticar a una persona como trastorno
bipolar I es necesario que se
haya manifestado en algún momento al menos un episodio maníaco o mixto.
En el
trastorno bipolar I hay que especificar si el episodio más reciente es de tipo
maníaco, hipomaníaco, mixto, depresivo o no especificado (cuando no cumple
criterios temporales para clasificarlo como uno de los cuatro anteriores).
También puede distinguirse un trastorno bipolar I, con un único episodio
maníaco, para lo cual es necesario que no se haya diagnosticado ningún episodio
depresivo mayor.
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS TRASTORNO BIPOLAR I
Para un
diagnóstico de trastorno bipolar I es necesario que se cumplan los criterios
siguientes para un episodio maníaco. Antes o después del episodio maníaco
pueden haber existido episodios hipo-maníacos o episodios de depresión mayor.
Episodio
maníaco
A. Un
período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la
energía, que dura como mínimo una semana y está presente la mayor parte del
día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita hospitalización).
B. Durante
el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o la
actividad, existen tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado
de ánimo es sólo irritable) en un grado significativo y representan un cambio
notorio del comportamiento habitual:
1. Aumento
de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2.
Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de
sólo tres horas de sueño).
3. Más
hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de
ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad.
5.
Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a
estímulos exter-nos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se
observa.
6. Aumento
de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o
sexual) o agitación psicomotora (es decir, actividad sin ningún propósito no
dirigida a un objetivo).
7.
Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras,
juergas, indiscreciones sexua-les o inversiones de dinero imprudentes).
C. La
alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un
deterioro importante en el funcionamiento social o laboral, para necesitar
hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque
existen características psicóticas.
D. El
episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento, otro tratamiento) o a otra afección
médica.
Nota: Un
episodio maníaco completo que aparece durante el tratamiento antidepresivo (p.
ej., medicación, terapia electroconvulsiva), pero persiste en un grado
totalmente sindrómico más allá del efecto fisiológico de ese tratamiento, es
prueba suficiente de un episodio maníaco y, en consecuencia, un diagnóstico de
trastorno bipolar 1.
Se necesita
al menos un episodio maníaco a lo largo de la vida para el diagnóstico de
trastorno bipolar I.
Episodio
hipomaníaco
A. Un
período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la
energía, que dura como mínimo cuatro días consecutivos y está presente la mayor
parte del día, casi todos los días.
B. Durante
el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y
actividad, han persistido tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el
estado de ánimo es sólo irritable), representan un cambio notorio del
comportamiento habitual y han estado presentes en un grado significativo:
1. Aumento
de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2.
Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de
sólo tres horas de sueño).
3. Más
hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de
ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
5.
Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a
estímulos exter-nos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se
observa.
6. Aumento
de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o
sexual) o agitación psicomotora.
7.
Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias dolorosas (por ejemplo, dedicarse de forma desenfrenada a
compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero
imprudentes).
C. El
episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es
característico del individuo cuando no presenta síntomas.
D. La
alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables
por parte de otras personas.
E. El
episodio no es suficientemente grave para causar una alteración importante del
funciona-miento social o laboral, o necesitar hospitalización. Si existen
características psicóticas, el epi-sodio es, por definición, maníaco.
E El
episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento, otro tratamiento).
Un episodio
hipomaníaco completo que aparece durante el tratamiento antidepresivo, pero
persiste en un grado totalmente sindrómico más allá del efecto fisiológico de ese
tratamiento, es prueba suficiente de un episodio hipomaníaco. Sin embargo, se
recomienda precaución porque uno o dos síntomas (particularmente el aumento de
la irritabilidad, nerviosismo o agitación después del uso de antidepresivos) no
se consideran suficientes para el diagnóstico de un episodio hipomaníaco, ni
indica necesariamente una diátesis bipolar.
Episodio de
depresión mayor
A. Cinco (o
más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período
de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior; al menos
uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o
de placer.
Nota: No
incluye síntomas que se puedan atribuir claramente a otra afección médica
1. Estado
de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío o sin
esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve
lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser
irritable.)
2.
Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de
la información subjetiva o de la observación).
3. Pérdida
importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de
más del 5 % del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito
casi todos los días. (Nota: En los niños, considerar el fracaso en el aumento
del peso esperado.)
4. Insomnio
o hipersomnia casi todos los días.
5.
Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de
otros, no simple-mente la sensación subjetiva de inquietud o
enlentecimiento).
6. Fatiga o
pérdida de la energía casi todos los días.
7.
Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede
ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por
estar enfermo).
8.
Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar decisiones,
casi todos los días (a partir del relato subjetivo o de la observación por
parte de otras personas).
9.
Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico
para llevarlo a cabo.
B. Los
síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El
episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de
otra afección médica.
Nota: Los
Criterios A-C constituyen un episodio de depresión mayor. Los episodios de
depresión mayor son frecuentes en el trastorno bipolar I, pero no son
necesarios para el diagnóstico de tras-torno bipolar I.
Nota: Las
respuestas a una pérdida significativa, como duelo, ruina económica, pérdidas
debidas a una catástrofe natural, una enfermedad o una discapacidad grave
pueden incluir el sentimiento de tristeza intensa, rumiación acerca de la
pérdida, insomnio, falta del apetito y pérdida de peso descritos en el Criterio
A, que pueden simular un episodio depresivo. Aunque estos síntomas pueden ser
comprensibles o considerarse apropiados a la pérdida, también se debería
considerar atentamente la presencia de un episodio de depresión mayor, además
de la respuesta normal a una pérdida significativa. Esta decisión requiere
inevitablemente el criterio clínico basado en la historia del individuo y en
las normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de la
pérdida.'
CARACTERÍSTICAS
DIAGNÓSTICAS
El rasgo esencial de un episodio maníaco es un período bien definido de estado
de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un
aumento anormal o persistente de la actividad o la energía que está
presente la mayor parte del día, casi cada día, durante un período de al menos
1 semana (o de cualquier duración si se requiere hospitalización), acompañado
de al menos tres síntomas adicionales del Criterio B. Si el estado de ánimo es
irritable más que elevado o expansivo, deben presentarse al menos cuatro
síntomas del Criterio B.
El estado
de ánimo en un episodio maníaco se suele describir como eufórico, excesivamente
alegre, alto o "sintiéndose por encima del mundo". En algunos casos,
el estado de ánimo es de tal manera contagioso que se reconoce fácilmente como
excesivo y puede caracterizarse por un entusiasmo ilimitado y caótico en las
relaciones interpersonales, sexuales u ocupacionales. Por ejemplo, el individuo
puede comenzar de modo espontáneo largas conversaciones en público con
extraños. Con frecuencia, el estado de ánimo predominante es más irritable que
elevado, sobre todo cuando se niegan los deseos del individuo o si éste ha
estado consumiendo sustancias. Pueden aparecer cambios rápidos en el estado de
ánimo durante breves períodos de tiempo (labilidad), como alternancia entre
euforia, disforia e irritabilidad.
Durante el
episodio maníaco, el individuo puede implicarse en muchos proyectos nuevos y
solapados. Los proyectos se inician habitualmente con poco conocimiento sobre
la materia y parece que no hay nada que esté fuera del alcance del individuo.
Los niveles elevados de actividad se pueden presentar a horas intempestivas del
día.
Normalmente
se encuentra una autoestima elevada que va desde la autoconfianza carente de
crítica hasta una marcada grandiosidad que puede alcanzar dimensiones
delirantes (Criterio B1). A pesar de no tener un talento especial o
experiencia, el individuo se embarca en tareas complicadas, como escribir una
novela o buscar publicidad para un invento inútil. Los delirios de grandeza (p.
ej., sobre una relación especial con alguien famoso) son frecuentes. Los niños
sobrestiman normalmente sus habilidades y están convencidos, por ejemplo, de
que son los mejores en un deporte o los más listos de la clase; sin embargo, el
criterio de grandiosidad se debería considerar satisfecho cuando ese
convencimiento sigue presente a pesar de existir pruebas claras de lo contrario
o si el niño intenta una hazaña que es claramente peligrosa y, lo que es más
importante, si ésta representa un cambio en la conducta habitual del niño.
Uno de los
rasgos más frecuentes es una menor necesidad de sueño, que es distinta del
insomnio, en el que el individuo quiere dormir o siente la necesidad de dormir
pero no puede. El individuo duerme poco, si es que duerme, o se despierta
varias horas antes de lo habitual, sintiéndose descansado y lleno de energía.
Cuando la alteración del sueño es grave, el individuo puede estar varios días
sin dormir y, sin embargo, no sentirse cansado. A menudo una menor necesidad de
sueño avisa del comienzo de un episodio maníaco
.
El lenguaje
puede ser rápido, con apremio, chillón y difícil de interrumpir. Los individuos
pueden hablar continuamente y sin consideración hacia los deseos de hablar de
los demás y habitualmente lo hacen de forma intrusiva o sin preocupación por
las repercusiones de lo que ha dicho. El discurso se caracteriza, a veces, por
chistes, juegos de palabras, irrelevancias divertidas y teatralidad, con
manierismos dramáticos, cantos y gestos excesivos. La voz alta y el impacto de
lo que se dice con frecuencia son más importantes que lo que se dice. Si el
estado de ánimo es más irritable que expansivo, el discurso puede
caracterizarse por quejas, comentarios hostiles o ataques de ira, sobre todo si
se intenta interrumpir al individuo.
Los
pensamientos del individuo van a menudo más rápido de lo que puede expresar
verbalmente. Con frecuencia hay fuga de ideas, que se evidencia por un flujo
del discurso casi continuo y acelerado que repentinamente se desplaza de un
tema a otro. Cuando la fuga de ideas es grave, el discurso se vuelve
desorganizado, incoherente y, en particular, estresante para el individuo. A
veces se experimenta que existe tal acumulación de pensamientos que es difícil
expresarlos. La distraibilidad se evidencia por incapacidad para ignorar
los estímulos ambientales externos , lo que impide a menudo que los sujetos con
manía puedan mantener una conversación racional o atender a instrucciones.
El aumento
de la actividad con fines concretos suele consistir en una excesiva
planificación y participación en múltiples actividades, incluidas las
actividades sexuales, ocupacionales, políticas y religiosas. Se produce un
aumento del impulso sexual, de las fantasías y de las conductas sexuales. Los
individuos con episodio maníaco presentan una mayor sociabilidad, sin
importarles la naturaleza intrusiva, dominante y exigente de las relaciones. A
menudo presentan agitación psicomotriz o inquietud.
Algunos
individuos escriben demasiadas cartas o correos electrónicos, mensajes de
texto, etc., a amigos, personajes públicos o medios de comunicación sobre
muchos asuntos diferentes.
El criterio
de aumento de la actividad puede ser difícil de reconocer en los niños; sin
embargo, un niño que realiza muchas actividades a la vez, que comienza a idear
planes elaborados y poco realistas sobre proyectos, y que desarrolla
preocupaciones sexuales previamente ausentes e inadecuadas para su desarrollo
(que no sean explicables por el abuso sexual o por la exposición a material de
contenido sexual explícito) cumpliría el Criterio B sobre la base del juicio
clínico. Es imprescindible determinar si la conducta supone un cambio respecto
de la conducta habitual del niño, si ocurre la mayor parte del día, casi todos
los días, para cumplir el requisito temporal, y si ocurre al mismo tiempo que
otros síntomas de manía.
El humor
expansivo, el exceso de optimismo, la grandiosidad y la falta de juicio a
menudo llevan a realizar actividades imprudentes, como gastos excesivos, el
regalo de las posesiones, la conducción temeraria, inversiones insensatas en
negocios y una promiscuidad sexual que es inusual para el individuo, aunque
estas actividades probablemente tengan repercusiones catastróficas. El
individuo puede comprar muchas cosas innecesarias sin tener dinero para
pagarlas y, en algunos casos, las regala. La conducta sexual puede conllevar
infidelidades o encuentros indiscriminados con extraños, a menudo sin
considerar el riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual o sin tener
en cuenta las consecuencias interpersonales.
El episodio
maníaco puede suponer una marcada alteración del funcionamiento social u
ocupacional o requerir hospitalización para prevenir que el individuo se haga
daño a sí mismo o a los demás (pérdidas financieras, actividades ilegales,
pérdida del empleo, conducta autolítica).
Los
síntomas maníacos o los síndromes que son atribuibles a los efectos
fisiológicos de una droga de abuso (como en el contexto de una
intoxicación por cocaína o por anfetaminas), a los efectos secundarios de
medicaciones o tratamientos (comoesteroides, L-dopa, antidepresivos,
estimulantes), o a otras afecciones médicas no cuentan para el diagnóstico de
trastorno bipolar. Sin embargo, un episodio de síndrome maníaco completo que se
presenta durante un tratamiento (con medicaciones, terapia electroconvulsiva,
terapia lumínica), o el consumo de drogas, y que persiste más allá de los
efectos fisiológicos del agente inductor (p. ej., después de que se elimine
totalmente la medicación del organismo del individuo o cuando se hayan disipado
completamente los efectos de la terapia electro-convulsiva) es suficiente
evidencia para el diagnóstico de episodio maníaco (Criterio D). Hay que tener
cuidado, ya que uno o dos síntomas (en particular el aumento de la
irritabilidad, la crispación o la agitación tras el uso de antidepresivos) no
son suficientes para el diagnóstico de un episodio maníaco o hipomaníaco, ni
necesariamente indican que exista susceptibilidad para el trastorno bipolar.
Es
necesario reunir los criterios del episodio maníaco para hacer el diagnóstico
de trastorno bipolar I, pero no se requiere tener episodios
hipomaníacos o depresivos. Sin embargo, pueden preceder o seguir a un episodio
maníaco.
Asociación
Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los tras-tornos mentales (DSM-5®), 5a Ed. Arlington, VA,
Asociación Americana de Psiquiatría, 2014.